Profesjonalny Serwis Prawny

publikatory Biuletyn Informacyjny Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 2001 Nr 3

Świadczenie rehabilitacyjne

    Świadczenie rehabilitacyjne wprowadzone zostało ustawą z dnia 1 lutego 1983 r. o zmianie niektórych przepisów o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego i o zaopatrzeniu emerytalnym (Dz. U. nr 5, poz. 33). Zastąpiło ono rentę chorobową przyznawaną po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy. Zasady przyznawania prawa i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego uregulowane są przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. nr 60, poz. 636 z późn. zm.). Celem świadczenia rehabilitacyjnego jest umożliwienie ubezpieczonemu, niezdolnemu do pracy z powodu choroby, dalszego leczenia lub rehabilitacji, w przypadku gdy obowiązujący okres zasiłku chorobowego jest zbyt krótki dla odzyskania zdolności do pracy i powrotu do zatrudnienia.

Ustalanie prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

    Zgodnie z art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłuższy jednak niż 12 miesięcy.

    O stanie zdrowia uprawniającym do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Orzeczenie lekarza orzecznika stanowi podstawę do wydania przez oddział ZUS decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego. Oryginał decyzji otrzymuje ubezpieczony a jej kopię płatnik składek realizujący wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego (może to być decyzja przyznająca lub odmawiająca prawa do świadczenia rehabilitacyjnego).

    Przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego następuje po złożeniu przez ubezpieczonego, w oddziale ZUS właściwym dla płatnika składek (miejsca zatrudnienia), wniosku w sprawie przyznania prawa do tego świadczenia na druku ZUS Np-7. Wniosek wraz z kompletną dokumentacją należy złożyć na co najmniej 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (180-, 270-, 360-, 365- lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego. Złożenie wniosku na 4 tygodnie przed upływem pełnego okresu zasiłkowego umożliwi jego załatwienie jeszcze w okresie pobierania zasiłku chorobowego, nie wystąpi więc przerwa w wypłacie należnych świadczeń z ubezpieczenia społecznego.

    Do 365- lub 366-dniowego okresu zasiłkowego mają prawo:

    Obowiązujący od 8 lipca 2001 r. nowy wzór wniosku o świadczenie rehabilitacyjne (formularz ZUS Np-7), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 30 maja 2001 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. nr 64, poz. 653) - rozszerzono o dane identyfikacyjne ubezpieczonego oraz płatnika składek. Wprowadzono ponadto rubryki, w których ubezpieczony musi udzielić odpowiedzi na pytania: czy ma ustalone prawo do zasiłku dla bezrobotnych, do świadczenia przedemerytalnego, do zasiłku przedemerytalnego oraz czy został złożony lub nie wniosek o przyznanie emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy i podać datę złożenia tego wniosku.

    Do wniosku o świadczenie rehabilitacyjne należy dołączyć:

    Druk wniosku o świadczenie rehabilitacyjne (ZUS Np-7) można otrzymać w każdej jednostce organizacyjnej ZUS.

    W myśl art. 22 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje w takich samych przypadkach jak prawo do zasiłku chorobowego. Zgodnie więc z art. 15 wymienionej ustawy zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego. Okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu albo prawomocnego orzeczenia kolegium do spraw wykroczeń.

    Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje (art. 18, ust. 4 ustawy) też osobie uprawnionej do:

- emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

- zasiłku dla bezrobotnych,

- zasiłku przedemerytalnego lub do świadczenia przedemerytalnego.

    Nie przysługuje także za okresy (art. 12 ust. 1 ustawy), w których ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia oraz za okresy przypadające w czasie (art. 12 ust. 2):

- urlopu bezpłatnego,

- urlopu wychowawczego,

- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do świadczenia rehabilitacyjnego wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania.

    Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osobna niezdolna do pracy (art. 13 ust. 1 ustawy):

1) ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

2) kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową,

3) nie nabyła prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w okresie ubezpieczenia chorobowego,

4) jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub do świadczenia przedemerytalnego.

    Ubezpieczony, wykonujący w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego pracę zarobkową lub wykorzystujący świadczenie rehabilitacyjne w sposób niezgodny z jego celem, traci prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za miesiące, w których zdarzenie to miało miejsce (art. 17 ustawy). Okoliczności te ustala się w drodze kontroli przeprowadzonej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz. U. nr 65, poz. 743).

    W przypadku stwierdzania w czasie kontroli, że ubezpieczony wykorzystuje świadczenie rehabilitacyjne niezgodnie z jego przeznaczeniem lub wykonuje pracę zarobkową, zespół kontrolujący sporządza protokół z kontroli (według wzoru zamieszczonego w ww. rozporządzeniu), który jest dokumentem stanowiącym podstawę pozbawienia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W przypadku zaś stwierdzenia tych zdarzeń na podstawie innych dokumentów niż kontrola prawidłowości wykorzystywania tego świadczenia, sankcje pozbawienia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego stosuje się za okresy stwierdzone w tych dokumentach.

Orzekanie o stanie zdrowia
uzasadniającym przyznanie prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

    Zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. nr 65, poz. 741), nie później niż na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego lekarz prowadzący leczenie przeprowadza badanie i ocenia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia:

1) wystąpienie z wnioskiem o przedłużenie okresu wypłaty zasiłku chorobowego na okres nie przekraczający 3 miesięcy,

2) zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego,

3) zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

    Stosownie do wyników tej oceny, lekarz prowadzący leczenie:

    Orzeczenie o stanie zdrowia uprawniającym do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego może być wydane przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w czasie badania ubezpieczonego dla celów przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego o dalsze 3 miesiące, w przypadku gdy ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w okresie trzech miesięcy (90 dni), ale rokuje odzyskanie zdolności do pracy w okresie do 12 miesięcy od wykorzystania podstawowego okresu zasiłkowego wynoszącego 180 dni lub 270 dni w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej gruźlicą.

    Świadczenie rehabilitacyjne może być przyznane także ubezpieczonemu, którego po wykorzystaniu okresu zasiłkowego lekarz leczący skierował na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w celu przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy, a lekarz orzecznik ZUS orzekł, że stan zdrowia ubezpieczonego nie uprawnia do orzeczenia prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, ponieważ rokuje on odzyskanie zdolności do pracy w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od wykorzystania pełnego okresu zasiłkowego.

    Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził badanie wydanych przez lekarzy orzeczników orzeczeń wydanych dla celów: rentowych, dodatku pielęgnacyjnego wypłacanego przy emeryturach i rentach oraz prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w latach 1998-2000. Przedstawione w tabeli 1 orzeczenia wydane przez lekarzy orzeczników oddziałów ZUS dotyczą liczby przeprowadzonych badań pierwszorazowych oraz kolejnych badań przedłużających prawo do świadczenia rehabilitacyjnego.

Tabela 1

Liczba wydanych orzeczeń dotyczących świadczeń rehabilitacyjnych

Rok Ogółem Orzeczenia o świadczeniu rehabilitacyjnym wydane z powodu
wypadku
przy pracy
% choroby
zawodowej
% z ogólnego
stanu zdrowia
%
1998 31 223 3 305 10,6 113 0,4 27 805 89,0
1999 36 007 3 029 8,4 137 0,4 32 841 91,2
2000 28 086 2 483 8,8 48 0,2 25 555 91,0

    Z tabeli 1 wynika, że w 2000 r. liczba wydanych orzeczeń w stosunku do 1999 r. zmniejszyła się 0 22%. Zmniejszenie to jest efektem wprowadzonej od 1 stycznia 1999 r. reformy systemu ubezpieczeń społecznych oraz od 1 września 1999 r. reformy systemu przysługujących świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. W roku 2000 lekarze orzecznicy ZUS orzekając o stanie zdrowia ubezpieczonych uprawniającym do świadczenia rehabilitacyjnego w 11 330 przypadkach orzekli, że stan zdrowia ubezpieczonych nie spełnia warunków do przyznania prawa do tego świadczenia, odzyskali już bowiem zdolność do pracy w okresie korzystania z zasiłku chorobowego, albo zostali uznani za częściowo niezdolnych do pracy i tym samym uzyskali prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy, co stanowi 28,7% ogółu rozpatrywanych wniosków.

Tabela 2

Schorzenia, z powodu których najczęściej przyznawano świadczenie rehabilitacyjne

Grupa chorobowa 1998 1999 2000
liczba
orzeczeń
% liczba
orzeczeń
% liczba
orzeczeń
%
Ogółem 31 223 100,0 36 007 100,0 28 086 100,0
w tym:            
· choroby układu kostno-            
-stawowego, mięśniowego 8 631 27,7 50 539 29,3 7 223 25,7
· choroby układu krążenia 3 969 12,7 5 788 16,1 4 636 16,5
· choroby psychiczne 2 445 7,8 3 348 9,3 2 636 9,4
· choroby układu nerwowego 2 679 8,6 2 742 7,6 2 215 7,9

    Z tabeli 2 wynika, że w 2000 r. najwyższy udział schorzeń będących przyczyną orzeczeń o stanie zdrowia uprawniającym do świadczenia rehabilitacyjnego na przestrzeni badanych okresów stanowią schorzenia układu kostno-stawowego i mięśniowego (25,7% ogółu wydanych orzeczeń), na drugim miejscu znalazły się schorzenia układu krążenia (16,5%). Zaznacza się też nieznaczny ale systematyczny wzrost orzeczeń uprawniających do świadczenia rehabilitacyjnego z powodu chorób psychicznych wynoszący w 2000 r. 9,4% oraz chorób układu nerwowego wynoszący 7,9%.

    Lekarz orzecznik ZUS wydający orzeczenie o potrzebie przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w uzasadnionych przypadkach wydaje również orzeczenia o potrzebie skierowania ubezpieczonego na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej prowadzonej przez ZUS. Obecnie na rehabilitację leczniczą kierowani są ubezpieczeni niezdolni do pracy z powodu schorzeń narządu ruchu, układu krążenia oraz od niedawna układu oddechowego.

Zasady wypłaty
świadczenia rehabilitacyjnego

    Świadczenie rehabilitacyjne wypłaca płatnik składek uprawniony do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w okresie trwania stosunku pracy na podstawie decyzji oddziału ZUS wydanej po orzeczeniu lekarza orzecznika oddziału ZUS stwierdzającym, że stan zdrowia ubezpieczonego uprawnia do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

    Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego ustalają oraz świadczenie to wypłacają:

- ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

- ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,

- ubezpieczonym będącym duchownymi,

- osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Liczbę ubezpieczonych ustala się na rok kalendarzowy według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

    Dowodem do przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego przez jednostki organizacyjne Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jest zaświadczenie płatnika składek (druk ZUS Z-3) oraz dodatkowo oświadczenie ubezpieczonego zawierające informacje o:

    Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, a jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo przypada w okresie ciąży - 100% tej podstawy.

    Zgodnie z art. 84 ustawy w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości 100%. Konieczne jest w tym przypadku przedłożenie dokumentacji potwierdzającej te okoliczności, sporządzonej na podstawie przepisów ustawy z 25 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz. U. 1983 nr 30, poz. 144 z późn. zm.), tj. protokołu wypadkowego lub decyzji Państwowego Inspektora Sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej.

    Wydatki na świadczenie rehabilitacyjne pokrywane są z funduszu ubezpieczenia chorobowego, a w przypadku niezdolności do pracy powstałej w wyniku wypadku przy pracy alb z powodu choroby zawodowej z funduszu ubezpieczenia wypadkowego.

    W przypadku gdy świadczenie rehabilitacyjne zostanie przyznane po upływie 6 miesięcy niezdolności do pracy podstawa wymiaru zasiłku chorobowego, od której ustalana jest wysokość świadczenia rehabilitacyjnego, podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 44 ustawy z 25 czerwca 1999 r., tj.:

    Wskaźnik waloryzacji zasiłku chorobowego obowiązujący w następnym kwartale ogłasza Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", w terminie do ostatniego dnia każdego kwartału kalendarzowego.

    Podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie może być wyższa od kwoty 200% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłaszanego dla celów emerytalnych. Kwota ta jest ustalana miesięcznie na okres trzech miesięcy, poczynając od trzeciego miesiąca kalendarzowego każdego kwartału i nie jest pomniejszana o 18,71%.

    Wypłata świadczenia rehabilitacyjnego następuje na podstawie asygnaty zastępczej ZUS Z-7.

Tabela 3

Liczba osób pobierających
świadczenie rehabilitacyjne

Rok Liczba osób
pobiera-
jących
świadczenie
rehabili-
tacyjne
Kwota
wypłat
w tys. zł
Przeciętna
wysokość
świadczenia
w zł
1998 12 578 154 876,4 598,14
1999 20 858 200 022,9 799,16
2000 18 782 204 540,5 907,52

    Tabela 3 obrazuje spadek liczby osób, którym przyznawane jest świadczenie rehabilitacyjne. Spadek ten wynika z jednej strony z zapisów wprowadzonej reformy ubezpieczeń społecznych, a więc wprowadzenia dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego dla osób prowadzących pozarolniczą działalność, z drugiej zaś ze zmiany w zasadach orzekania o czasowej niezdolności do pracy polegającej na możliwości kontroli wydawanych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników ZUS oraz prowadzenia rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej.

 Kontakt | ReklamaCopyright © NetTAX 1998-2012